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杨东亮教授解读:肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南

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杨东亮

主任医师,教授,博士生导师,华中科技大学感染与免疫国际实验室主任,华中科技大学同济医学院附属协和医院感染性疾病与免疫研究所所长。

中国医学会联合会传染病学会副主任,中华医学会肝病学会常务委员,中华医学会传染病科会员,传染性免疫学常务委员会委员中国免疫学会分会,湖北省肝病学会会长,武汉免疫学会主席,武汉市艾滋病与性病学会副主任。

01

难治性腹水中肝肾综合征的原因是什么?

肝肾综合征是慢性肝病的常见临床综合征。它是一种以急性肾损伤,血液动力学变化和血管活性物质异常为特征的临床综合征。在以前的研究中,肝肾综合征主要是功能性肾损伤,这意味着它不是有机损伤。主要病理生理变化的主要观点是它是内脏血管的松弛,导致内脏有效血容量减少,特别是肾脏有效血容量减少,导致综合征特征急性肾损伤。

造成这种情况的原因很多,例如我们临床常见的细菌感染,如肝硬化患者长期疾病期间肠道微生态变化,肠道通透性增加,导致细菌异位内毒素进入门脉循环导致血管舒张。肝脏,特别是门静脉系统或内脏系统,以及治疗期间腹水的存在。可以使用腹水处理。如果腹水的量和频率控制得不好,也可以减少血容量。当发生肝硬化时,也可发生上消化道出血,导致血容量减少。例如,在使用利尿剂的过程中,如果过量使用利尿剂,大量利尿剂,没有及时补充水分,也会导致不一致和异常的行为。还有严重的胆汁淤积,也可引起肝功能异常和血液循环异常。

总之,有许多因素可以导致这种所谓的功能性肾功能损害,最后形成所谓的肝肾综合征。

摘要

难治性腹水中肝肾综合征的原因:

1)细菌感染; 2)大量腹水; 3)过量使用利尿剂; 4)继发性发作,如黄疸胆汁淤积。

02

什么是SAAG?怎么检测?

它对腹水的诊断有什么作用?

SAAG中文名称是血清白蛋白和腹水白蛋白之间的差异梯度。通常,它是同时检测腹水中的血清白蛋白含量和白蛋白含量。两者之间的差异是我们SAAG的价值。

还已知该值实际上反映了胶体渗透压的变化,即血清中胶体渗透压的变化和腹水中的胶体渗透压。

我们知道腹水的形成是由各种因素引起的。门静脉高压的形成主要是由于门静脉静水压的增加,但非门静脉高压引起的腹水种类很多,如心力衰竭。我们的腹腔也有感染,也会引起腹水等,其他一些疾病也会引起腹水。因此,为了识别由门静脉高压或非门静脉高压引起的腹水,一个好的指标是SAAG。

原则上,当SAAG值大于11gL时,我们将其称为门脉高压性腹水,如果该值小于11gL,则可以是非门静脉高压症(腹水)。这种判断对于我们的临床鉴别诊断和治疗非常重要,因为门静脉高压症引起的腹水的治疗以及非门静脉高压引起的腹水的治疗原则和措施是不一样的。

摘要

SAAG代表血清 - 腹水白蛋白梯度,可间接确定腹水是否由门静脉压力升高引起。 SAAG=血清白蛋白 - 腹水白蛋白。

腹水患者接受常规腹水检查腹水,包括腹水白蛋白,并在腹部腹部测量血清白蛋白,计算SAAG。

SAAG≥11gL:门脉高压性腹水; SAAG <11gL:多为非门静脉高压性腹水。

03

肝肾综合征患者可以使用利尿剂吗?

在肝肾综合征期间发生的肾功能损害目前由肾的有效灌注根据其发病机理减少引起,因此此时使用利尿剂可能不是最佳的。因此,在肝肾综合征的情况下,我们在治疗时不使用利尿剂。利尿剂的使用可以辅助,可以治疗,但最重要的是改善其病理生理学的基本机制。

因此,此时我们的治疗原则是使用血管活性药物,例如特利加压素,其优点是允许我们扩张的内脏血管收缩。让更多的血液回到循环中。此外,它还可以扩张肾脏血管,更好地纠正肾脏有效灌注不足的病理生理机制,因此对肝肾综合征的治疗效果更好。

如果这个时间补充了人体白蛋白的治疗,每个人都知道白蛋白具有许多生物学功能,其中一个非常重要,它占我们血液中间蛋白质的约50%,所以它维持我们的血浆。胶体渗透压的中间起着非常重要的作用。因此,它(人白蛋白)与特利加压素合用可以在肝肾综合征的治疗中发挥很好的作用。根据目前的全球临床研究,已经证明基于特利加压素的血管活性药物加人白蛋白治疗对肝肾综合征具有非常好的治疗效果。

在治疗过程中,我们首先纠正他(患者)的循环血容量,根据治疗效果,观察尿量的变化,尿液中钠的含量,并适当选择其他一些血管活性药物,包括利尿剂。

总之,在肝肾综合征中,利尿剂的使用必须谨慎,不是我们的首选,但要合适,但必须小心。

摘要

普通利尿剂不能增加HRS患者的尿量,并可能增加肾脏损害,肝肾综合征患者慎用利尿剂。

建议23:1型或2型HRS可应用特利加压素(4~6h1mg)联合人血清白蛋白(20~40gd),3dSCr治疗不减少至少25%,可逐渐增加至最大值剂量每4h2mg。有效,疗程为7至14天。特利加压素无效停药。可以重复有效复发(A,1)。